Modern Tıbbın Gelişiminde Savaşların Rolü

Nisan 2014 | Turan Söylemez, Araştırmacı
Savaşlar, ülkelerin insan kaynaklarını, yılların üretimi ile sağlanan ekonomik zenginliklerini ve kültürel birikimlerini yok eden yapay afetlerdir. 4000 yıllık yazılı tarih boyunca savaşsız geçen süre 100 yıldan daha azdır. Nedeni ne olursa olsun bir savaşta askerleri yönlendiren temel duygu, yaşama içgüdüsü ve ölmemek için öldürme zorunluluğudur.

Bu nedenle toplu yaralanmalar ve ölümler, savaşların kaçınılmaz bir sonucudur. Hekimlik mesleği, insan hayatını koruma, kurtarma ve tedavi etme sanatıdır. Savaş gibi böylesine zıt bir duygu, düşünce ve olaylar dizisinin, modern tıbbın gelişimine bu kadar büyük katkısının olabileceğini görmek gerçekten şaşırtıcıdır.


869

869
Türk Süvari Birliği Sahra Hastanesi, Filistin 1917. Türk Hilali Ahmer’i (Kızılay) Hafir’de kurulan çadır hastanesinde gelen yaralıları tedavi etmektedir.

Savaşların tıbba ilk katkısı, toplu yaralanmalarda kademeli sağlık hizmetinin öneminin anlaşılmasıdır. Napoléon’un ordusunda, ilk kez düzenli sıhhiye birlikleri ve atlı arabalarla taşınan seyyar hastaneler oluşturulmuştur. Ordunun başcerrahı Dominique Jean Larrey (1766-1842) seyyar cerrahi ekipleri cephe hattına kadar yaklaştırarak ve öncelikle en ağır yaralıların taşınmasını sağlayarak, modern ambulans sistemine ve sahada ilk yardım kavramına öncülük etmiştir. Ondan 50 yıl sonra Kırım Savaşı’nda, ilk tedavileri yapılmış yaralı İngiliz askerleri hastane gemileri ile İstanbul’a taşınmış ve burada İtalyan hastabakıcı Florence Nightingale’in öncülük ettiği ve kısa sürede bütün dünyaya yayılan modern hemşirelik bakımı ile tanışmışlardır. 19. Yüzyılın ikinci yarısında meydana gelen Amerikan İç Savaşı’nda, Almanya-Fransa ve Osmanlı-Rus savaşlarında yaralıların tahliyesi için atlı ambulans birlikleri, ilk yardım için küçük sahra hastaneleri kurulmuştur. Bu hastaneler, tümenlerin, kolorduların, orduların olduğu ve cephe gerisindeki kentlerde kurulu, kapasitesi ve kadrosu daha büyük genel hastanelere bağlanmıştır. Bu sistem sonraki yıllarda köy, kasaba, şehir ve büyük şehir sağlık teşkilatlarının kuruluşuna öncülük edecektir. I. Dünya Savaşı’nda hızlı tahliye için motorlu ambulanslar devreye girmiştir. Bununla birlikte, kanama kontrolü uygulanan küçük cerrahi üniteler mümkün olduğu ölçüde ön hatlardaki siperlerin içine yerleştirilmiştir. Ambulans uçaklar, içinde ameliyat yapılabilen hastane trenler ve gemiler ilk kez II. Dünya Savaşı’nda kullanılmıştır. Kore Savaşı’nda (1950–1953) ilk defa yaralılar ambulans helikopterler ile seyyar hastanelere ulaştırılmış ve karın yaralanmalarından ölüm oranı %8,8’e düşmüştür. Vietnam Savaşı’ndaysa (1962–1974) helikopterlerin kullanılmasının yanı sıra sahada ilk yardım ve seyyar hastane konularındaki güncel gelişmeler de uygulanmış, ölüm oranı % 4,5’lara indirilmiştir. Irak ve Afganistan savaşlarının tıp ve cerrahiye getirdiği en son kazanç ise acil cerrahi tedavilerde tutum belirleme ve zamanlamadır. Son 50 yılın savaş istatistiklerine bakıldığında ölümlerin % 80’den fazlasının yaralanma yerinde, ilk yarım saat içinde meydana geldiği görülür. Güncel tedavide yeni yaklaşım, hayat kurtarıcı acil cerrahi girişimlerin (hasar kontrol, kanama kontrol cerrahisi) olabildiğince kısa süre içinde ve alanda yapılmasıdır. Bu amaçla, içlerinde bu tür girişimlerin yapılabileceği zırhlı araçlar geliştirilmiş ve ileri hat cerrahi timleri oluşturularak genel ölüm oranları % 15’lere indirilmiştir.

869

Savaşların modern tıbba en büyük katkıların­dan biri de yara tedavisinde olmuştur. Savaş yaralanmalarında ölüm nedenleri genellikle erken dönemde kanama, geç dönemde ise bakterile­re bağlı enfeksiyondur. İyonyalı ozan Homeros (MÖ 8. Yüzyıl), İlyada destanında her 4 yaralı askerden 3’ünün öldüğünü belirtir. Bu oran 2000 yıl sonraki Orta ve Yeniçağ savaşlarında da değişmemiş, ölüm oranları İlkçağ savaşlarından kanama ve enfeksiyo­na karşı modern tıbbi uygulamaların başladığı 20. Yüzyıl savaşlarına kadar, belirgin olarak azaltılamamıştır. 1300’lü yıllarda silahlarda barut kullanılmaya başlanmasıyla birlikte oluşan yara enfeksiyonlarının barut zehrine bağlı olduğu düşünülmüş ve yara iyi­leşmesinde kaynar yağ, kızgın demir kullanılmıştır. Modern cerrahinin babası olarak kabul edilen Fran­sız Doktor Ambroise Pare (1510-1590) ise yara teda­visinde yumurta sarısı, gül yağı ve terebentin (çam ağacı reçinesi) pansumanıyla iyi neticeler elde ede­rek 200 senelik süreçte etkili olmuştur. İngiliz dok­tor Joseph Lister’in (1827-1912) 1867’de ortaya attığı antiseptik (mikrop karşıtı maddeler) kavramı büyük bir devrim niteliğindedir. Rus-Osmanlı Savaşı’nda Rus ordu cerrahı Carl Reyher (1846-1890) antisep­tiklerle birlikte geniş yara temizliği, yani debridman kavramını ortaya atmıştır. İspanyol-Amerikan Savaşı’nda (1898-1899) cerrahi maske ve steril (mik­roplardan arındırılmış) eldiven kullanılmamasına karşın steril aletler ve antiseptik solüsyonlarla enfek­siyona bağlı ölümler azalmıştır. I. Dünya Savaşı’nda ise yüksek hızlı mermiler, makineli silahlar, patlayı­cıların neden olduğu kirli yaralanmalar nedeniyle ölüm oranları yeniden % 35’lere yükselmiştir. Peni­silin, 1929’da Fleming tarafından keşfedilmesine kar­şın, aktif madde izolasyonu ve seri üretim sorunları nedeni ile yoğunluklu olarak ancak 1944 Normandiya Çıkarması’nda kullanılmıştır.

Amputasyonlar (bir uzvun ameliyatla vücuttan kesilerek alınması) ölümcül döngüyü durduran en önemli girişim olarak Eski Mısır’dan beri bilinmek­tedir. Hipokrat da gangrenöz uzuvlarda amputasyon önermiştir. Pare, amputasyonlarda damar bağlama yöntemlerini kullanmış, Jean Petit (1674-1750) ise turnike ile amputasyon girişimi esnasında kanamayı azaltarak büyük teknik kolaylık sağlamıştır. Larrey, Borodino Savaşı’nda bir günde 200 amputasyon yap­mıştır. I. Ve II. Dünya savaşlarında kullanılan tahrip gücü yüksek silahlar nedeniyle amputasyonlar tek­rar artmıştır. II. Dünya Savaşı’nda 18.000 Amerikan askerine amputasyon uygulanması, özel rehabilitas­yon merkezlerinin kurulmasına neden olmuştur. II. Dünya Savaşı’nda 592.000 yaralı Amerikan askerin­den 89.000’inde el yaralanması tespit edilmiş ve sa­vaş sonrası Dr. Sterling Bunnell’in (1882-1957) ça­balarıyla el cerrahisi-mikrocerrahi özgün bir bilim dalı olmuştur. II. Dünya Savaşı’nda uzuv amputasyonu tüm yaralıların % 48,9’unu oluştururken, Kore Savaşı’nda bu oran % 13’lere düşmüştür. Mikrocerrahi yöntemi ile damar tamir yöntemlerinin en yo­ğun olarak kullanıldığı Vietnam Savaşı’ndaysa patla­ma sonucu oluşan yaralanmaların çokluğuna karşın amputasyon oranı % 12,7’lere düşmüştür.

Savaş cerrahisinde önlenebilir ölümlerin yarıdan fazlasında neden, kanamadır. I. Dünya Savaşı’nın en büyük tıbbi kazançlarından biri de, şok kavramı­nın anlaşılması olmuştur. Anestezi uygulamaların­da hayati öneme sahip olan “hava yolu yönetimi” ve “anestezi derinliği” konularında önemli gelişmeler, ilk kez I. Dünya Savaşı sırasında Artur Buedel ta­rafından ortaya koyulmuştur. Ingiliz Geoffer Mars­hall, fizyoloji eğitimini anestezi bilgisiyle birleştire­rek farklı anestezi yöntemlerinin şok üzerindeki et­kisini araştırmıştır. O tarihlerde eter, kloroform ve damar yolundan verilen alkol ile spinal anestezi uygulamaları karşılaştırılmış ve farklı ilaçların birlik­te uygulanabildiği ilk anestezi cihazı geliştirilmiştir. Damar yolundan sıvıların verilmesi, anestezi cihazı ve anestezi tekniklerindeki gelişmeler ve kan transfüzyonu konusundaki gelişmelerle şok daha iyi an­laşılmıştır. Kanadalı göğüs cerrahı Norman Bethune (1890-1939), İspanya İç Savaşı’nda ilk kan ban­kasını kurmuştur. Buna karşın kan transfüzyonunun ve kan bankalarının önemi, ancak II. Dünya Savaşı’nda anlaşılmıştır. Kore Savaşı’nda kan transfüzyonu ilk kez cam şişeler yerine kolay taşınma sağlayan, kırılmayı önleyen, daha iyi karışımın sağ­landığı plastik torbalarla yapılmıştır.

Savaş yaralanmalarının % 75’ini uzuv yaralan­maları oluşturur. Bunların 1/3’ünde kemik kırık­ları vardır. Kemik kırıklarının teşhisinde, mermi­nin vücuttan çıkarılmasında Alman asıllı Nobel ödüllü fizikçi Wilhem Conrad Roentgen’in (1845­1923) 1895’te X-ışınlarını keşfi çok etkili olmuştur.

X-ışınları, İtalya-Etyopya Savaşı’nda ve 1897 Osmanlı-Yunan savaşında kullanılmıştır. Kemik kırıklarında halen kullandığımız alçılama yöntemi modern anlamda ilk kez Kırım Savaşı’nda kullanılmaya başlanmıştır. I. Dünya Savaşı’nda İngiliz or­topedist Robert Jones (1857-1933) yine Britanyalı ortopedist Hugh Owen Thomas’ın (1834-1891) ge­liştirdiği splintlerle (uzuv destekleri) uyluk kemi­ği kırıklarında ölüm oranını % 80’lerden % 20’lere düşürmüştür. Alman cerrah Gerhard Küntcher’in (1900-1972) 1940’larda uzun kemik kırıklarında uyguladığı kanal içi çiviler, esir Alman askerler­de ABD’li ve Avrupalı doktorlar tarafından görül­mesine karşın bu mükemmel teknik Kore Savaşı’na kadar ABD’de hemen hemen hiç kullanılmamıştır. Kanal içi tespit yöntemleri çeşitli modifikasyonlar­la günümüzde halen en sık kullanılan uzun kemik cerrahi tespit yöntemlerindendir. Paul Brown, elde oluşan kırıklarda, günümüzde halen sık kulla­nılan ve Alman cerrah Martin Kirschner’in adıyla anılan Kirschner çivilerini kullanmıştır. II. Dünya Savaşı sonrası komplike uzuv yaralanmalı Rus as­kerlerinin tedavisi için, Sovyet doktor Gavriil Abramovich İlizarov (1921-1992) kendi adıyla anılan İlizarov tespit cihazını geliştirmiştir. Günümüzde komplike uzuv yaralanmalarında ve uzatma giri­şimlerinde bu sistem en önemli yöntemdir.

20. Yüzyıl savaşlarında ölüm oranının azalma­sında, alanda sağlık organizasyonu, erken yaralı taşınması, acil cerrahi girişimler, kan transfüzyonu, enfeksiyonla mücadele ve antibiyotikler, amputasyonlar ve şok kavramlarının anlaşılması, mikrocerrahi ve kemik stabilizasyonu alanlarındaki gelişme­ler önemli rol oynamıştır. Bu gelişmeleri sağlayan en büyük neden ise savaşların kendisidir. Yani iyi cerrahi kötü savaşlardan, günlük hayatın modern cihazları savaşların yıkıcı silahlarından ve barışın aydınlığı savaşın kızıllığından doğmuştur.

Ali İhsan Uzar,
Ahmet Yılmaz Şarlak, Bilim Teknik, Aralık 2011